当代岐黄医理科学解读（二十九）：再议《伤寒》《金匮要略》的先后之辨

当年的查阅结果，我曾先后向钱老、冯理达院长、王光美常委、林佳楣主任作过汇报，当时的发现是，从成书背景看，二书本为一书，并不存在谁先谁后；从现存版本的成书时间看，《伤寒论》的定型早于《金匮要略》。

具体经过可分三段叙述：

两部典籍同源于张仲景东汉末年（2 世纪末至 3 世纪初）所著的《伤寒杂病论》十六卷，本无先后之别。

西晋王叔和首次整理散佚的原稿，将其中论外感伤寒的部分编次成书，成为后世《伤寒论》的雏形。

直至北宋治平三年（1066 年）前后，翰林学士王洙于馆阁蠹简中偶得残卷《金匮玉函要略方》，后经林亿等校正医书局诸臣校订，删去与《伤寒论》重复的伤寒部分，将“杂病”与“方剂”独立成编，正式定名为《金匮要略》。

之所以容易被混淆，是因为残卷原名虽冠以“金匮”二字，其实是《伤寒杂病论》的节略本。

准确地说，二者其实是同源异流，学术源头唯一，但《伤寒论》成书在前，《金匮要略》在后。

明·吴迁写本《金匮要略方论》书影（上海图书馆藏）

若抛开文献流传，单就仲景本人构建辨证体系的内在思路来论，《伤寒论》也仍处于先导地位。

理由有三：

从疾病传变顺序看，外感病按六经传变，太阳 → 阳明 → 少阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴，是最急骤、最典型的疾病模型。若失治误治，病邪可由表入里，内传脏腑而成杂病。就“由表入里”的路径而言：论“表”的伤寒为第一步，论“里”的杂病为第二步。

从辨证体系层次看，中医素有“善治者治皮毛”之训，高明的医者，当病邪初客皮毛之时即予截断，使之无由内陷成疾。（《素问·阴阳应象大论》：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”。）

伤寒既得控制，则杂病自无由生，因此可见伤寒之辨是杂病之辨的前提。

从原文依据看，仲景在《伤寒杂病论·自序》中自述，平生所遇“卒然遭邪风之气，婴非常之疾”者甚众，可知他面对的本就是大量疑难杂症。然而为确立诊疗秩序，他选择以伤寒为范例，先行树立辨证论治的规范。

正如治学，先学会数数，再去解微积分，六经辨证是基础模型，脏腑辨证是更高阶的应用。

图片来源：中医百科

当年几位老师的看法，可一并列出以供参照。

冯理达院长认为，这很像鸡与蛋的哲学问题。

从现存《金匮玉函要略方》残简看，仲景本人或为交替写作，并无严格的手稿先后。但就医学逻辑而言：先有伤寒外感的传变规律，后有内伤杂病的脏腑辨证。

仲景自序中明言“撰用《素问》《九卷》”等，将外感与杂病熔铸于一炉，而炉火的基石，永远是“伤寒”。

钱学森钱老表示，问题出在后世的拆分上，具体如何难以考证了，但据推断，仲景心中应是以“伤寒为杂病之基础”，著书时必先构建六经框架。

如果严格限定在张仲景本人撰写《伤寒杂病论》时的思路与医学逻辑这一层面，可得结论：《伤寒论》部分（六经辨证）为基础与先导，《金匮要略》部分（脏腑辨证）为延伸与深化。

冯院长总结称，仲景先确立了“外感病由表入里”的六经传变模型作为纲领；再于此基础之上，进一步论述当病邪深入脏腑、迁延成杂病时，当如何以脏腑辨证应之。

因此，从创作思路与内容逻辑的先后顺序而论：《伤寒论》在前，《金匮要略》在后。

以上，便是当年先辈们议论的情况。文献与医理两条线索虽路径不同，结论却殊途同归，这或许正是经典之所以为经典的缘故。

常州《黄帝内经》当代科学解读馆

主持人：金日光

2026年6月6日